ذ. شعيب رفقي*، د. محمد بوزبع، د. سارة بنفائدة، د. خديجة العسراوي، د. أسماء رضوان، د. أمين الشافعي، د. زينب الراشدي
أستاذ بكلية طب الأسنان الدار البيضاء* نائب عميد كلية طب الأسنان الدار البيضاء
عدد 4 - أبريل 2013

غالبا ما يطلب من المرضى الذين يعانون من أمراض القلب و الشرايين القيام بعلاج الأسنان المريضة و التي من الممكن أن تزيد من حدة مرض القلب، غير أن هذه العلاجات تستلزم التعاون بين طبيب القلب و طبيب الأسنان لتحديد نوع المرض و المخاطر التي قد يتكبدها هؤلاء المرضى عند خضوعهم لعلاج الأسنان. وتتمثل هذه المخاطر في خطر التعفن، خطر النزيف و خطر الإغماء.

 

1. خطر التعفن

توجد بكتيريا (streptocoques) في الفم بنسبة عالية و التي لها علاقة مباشرة بالتهاب الشغاف الخمجي للقلب(endocardite infectieuse). في الحالة التي يسبب فيها علاج الأسنان نزيفا لوحظ ارتفاع نسبة البكتيريا  (streptocoques) في الدم خصوصا، و من تم يلتصق هذا الأخير ببطانة القلب و يزيد من حدة التهابه.

نسبة خطر الإصابة به تختلف حسب نوع مرض القلب.
- نسبة الخطر مرتفعة في الحالات التالية:
- حاملي الصمامات البديلة (porteur de prothèse valvulaire).
- مصاب قديم بالتهاب الشغاف الخمجي (antécédents d’endocardite infectieuse).
- أمراض القلب الخلقية المزرقة (cardiopathies congénitales cyanogènes).
- مريض مرشح لجراحة القلب (patient candidat à une chirurgie cardiaque).

نسبة الخطر أقل ارتفاعا في الحالات التالية:
- أمراض الصمامات (valvulopathies): قلس الأبهر (insuffisance aortique)، ضيق الصمام التاجي (rétrécissement mitral)، ضاحكة الصمام الأبهري والقصور التاجي (bicuspidie aortique et insuffisance mitrale)
- أمراض القلب الخلقية اللا مزرقة ما عدا عيب الحاجز بين الأذنين (cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf communication interauriculaire).
- ضعف الصمامات المكتسب (dysfonctions valvulaires acquises).
- هبوط الصمام التاجي (prolapsus de la valve mitrale) و/أو ارتفاع سماكة الصمام (épaississement valvulaire).
- اعتلال انسدادي لعضلة القلب (cardiomyopathie obstructives).

الاحتياطات:

تهدف هذه الاحتياطات إلى الحد من تجرثم الدم عن طريق تطبيق وسائل وقائية من التهاب الشغاف الخمجي و منها:
- الاتصال بطبيب القلب لمعرفة حالة المريض بالضبط ونوع العلاج الذي يتبعه.
- الحث على تنظيف الفم و الأسنان بطريقة جيدة.
- علاج الأسنان بالطريقة الأقل ضررا.
- النقص من نسبة البكتيريا في تجويف الفم قبل البدء بأي علاج عن طريق استخدام غسول الفم المطهر.
- تجنب التخدير داخل الجهاز الحامل للسن.
- البحث و القضاء على كل تعفن موجود بالأسنان و غشاءات الفم.

العلاج:

بروتوكولات علاج الأسنان: تتغير بروتوكولات علاج الأسنان بحسب نسبة الخطر :
المرضى المعرضين لخطر مرتفع:
- التنضير الميكانيكي (détartrage) للأسنان المصابة بأمراض اللثة مع استعمال وقائي للمضادات الحيوية و التقليل من عدد جلسات العلاج و - يتم الاحتفاظ فقط بالأسنان السليمة أو المعالجة.
- استعمال وقائي للمضاد الحيوي (antibioprophylaxie).
- قلع الأسنان التي بها التهاب اللب.
- منع قلع الأسنان المنحشرة الخالية من خطر البزوغ أو خطر التهاب حوائط التاج.
- منع جراحة اللثة و زرع الأسنان.

للمرضى المعرضين لخطر أقل ارتفاعا:
- بالنسبة للأسنان مع أمراض اللثة، نفس العلاج المدون أعلاه.
ا- لعلاج اللبي ممكن بالنسبة للأسنان الوحيدة اللب في جلسة علاجية واحدة باستعمال وقائي للمضادات الحيوية و الحافظ المطاطي (digue).
- جراحة اللثة و الزرع ممنوعان.

بروتوكول المضادات الحيوية:
2 غرام من أموكسيسيلين ساعة قبل العلاج.
في حالة تواجد حساسية للبنسلين أو العلاج بالمضادات الحيوية لفترة طويلة مع البنسلين:
600 ملغ من الكليندامايسين ساعة قبل العلاج.
2 غرام من السيفالكسين ساعة قبل العلاج.
أو 500 ملغ أزيثروميسين ساعة قبل العلاج.
الحرص على فاصل زمني بمعدل تسع إلى أربعة عشرة يوم بين حصص العلاج لمنع ظهور المقاومة الجرثومية للمضاد الحيوي.

فحص الأسنان الفك العلوي
فحص الأسنان الفك العلوي

فحص الأسنان الفك السفلي
فحص الأسنان الفك السفلي

انتزاع أسنان الفك العلوي وخياطة
انتزاع أسنان الفك العلوي وخياطة

انتزاع أسنان الفك السفلي وخياطة
انتزاع أسنان الفك السفلي وخياطة

2. خطر النزيف

يتعلق بمرضى القلب مستعملي مضادات الثختر (هيباربن و مضادات فيتامين k ومضادات تجمع الصفيحات الدموية). من بين الأمراض القلبية و الوعائية التي تستدعي التداوي بمضادات الثختر و مضادات تجمع الصفيحات الدموية:
- عدم انتظام دقات القلب مع الرجفان الادنيني (arythmie complète par fibrillation auriculaire).
- حاملي صمامات البهري وخاصة التاجي (porteurs de valves aortiques et surtout mitrales).
- احتشاء عضلة القلب في السنوات الاخيرة (infarctus récents).
- إصابة سالفة بالتخثر الشرياني (antécédents de thrombose artérielle).
- إصابة سالفة بالتخثر الدم (antécédents de thrombose veineuse).
- احتشاء قديم لعضلة القلب (infarctus anciens).

الاحتياطات الواجب اتخاذها لتجنب خطر النزيف:

- قبل الشروع في أي علاج مسيل للدم، لابد من إجراء مقابلة سريرية لمعرفة ما إذا كان المريض يستعمل مضادات التخثر.
- الاتصال بالطبيب المعالج للحصول على المشورة و لمعرفة نوع المرض و الأدوية المتبعة.

العلاج:

بالنسبة للمرضي المعالجين بمضادات فيتامين k:
يوصى باستمرار العلاج في حالة جراحة الفم، اللثة أو الزرع والقرب من مؤسسة استشفائية يمكنها تقديم معالجة فورية.
يجب تحديد نسبة (INR) في غضون 24 ساعة قبل الجراحة والتي يجب أن تكون مستقرة و أقل من 4.
ضرورة استعمال تقنيات الارقاء المحلية لوقف النزيف.
يمكن استبدال مضاد فيتامين k ب HBPM أو HNF أثناء و بعد المرحلة الجراحية ولكن يجب أن يبقى استثنائيا.
يمكن معالجة هذا النوع من المرض في عيادات أطباء أسنان القطاع الخاص المتوفر فيها على وسائل وقف النزيف المحلية على أن لا تتجاوز نسبة INR على 3.
بالنسبة للمرضى ذوي نسبة INR أكبر من 3، و/أو عندما يكون خطر النزيف مهمّاً و/أو حين وجود خطر طبي (كالمزج بين مضادات الفيتامين k و مضادات تجمع الصفيحات الدموية) فإن العلاج يكون في مؤسسة استشفائية.
لا ينصح بالتخدير الشوكي، أما بالنسبة للمخدر الموضعي فيجب أن يتوفر على مضيق الاوعية إلا في حالة منع استعمال هذا الأخير.
في حالة قلع الأسنان، يجب وضع مادة مؤقئة (توقف النزيف) وقابلة للتحلل داخل النسخ (موضع السن أو الضرس المخلوع).
يجب خياطة كل جرح داخل الفم بخيط قابل أو لا للامتصاص.
عقد الخياطة يجب أن تكون أحادية.
في حالة تدخل جراحي مسبب للنزيف، يوصى باستعمال لصاق بيولوجي أو مواد مضادة لحل الفبرين.
يجب الضغط محليا فور انتهاء العمل الجراحي لمدة لا تقل عن 10 دقائق.
الاستعمال الوقائي للمضادات الحيوية واجب حينما يوصى بالوقاية من التهاب الشغاف الخمجي.

بالنسبة للمرضى مستعملي مضادات تجمع الصفيحات الدموية (anti-agrégants plaquettaires):
أظهرت دراسات رجعية وقوع مضاعفات انسداد تجلطي خطير خلال فترة ما بعد الجراحة من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع، و يعزى ذلك لوقف مضاد تجمع الصفيحات رغم استبداله بFluriprobene.
من جهة أخرى، لا توجد أي دراسة أتبثت وجود خطر مرتفع نسبيا بوقوع مضاعفات نزيف بالفم رغم استمرار العلاج بمضادت تجمع الصفيحات الدموية. لذا يوصى بعدم إيقاف العلاج بمضادات تجمع الصفيحات قبل القيام بمعالجة الأسنان أو القيام بجراحة الفم و اللثة أو الزرع مع وجوب اتخاذ الاحتياطات المناسبة للإيقاف المحلي للنزيف وتقديم النصائح للمريض بعد الجراحة.

3. خطر الإغماء

من الممكن لأمراض القلب أن تتسبب في خطر الإغماء و من بينها:
- أمراض القلب الناتجة عن نقص التروية (cardiopathies ischemiques).
- أمراض صمامات القلب (valvulopathies).
- أمراض القلب الخلقية (cardiopathies congénitales).
- داء تضيق الأبهر (rétrécissement valvulaire aortique).

للوقاية من الإغماء يجب احترام ما يلي:
- مساءلة المريض للكشف عن وجود خطر الإغماء.
- خلق جو مفعم بالثقة بين طبيب الأسنان و المريض.
- التهيئة النفسية للمريض.
- استخدام المهدئات للحد من التوتر: هيدروكسيزاين (ATARAX®25) أو الديازيبام (الفاليوم 5 ملغ قرص واحد في الليلة قبل العلاج و قرص ساعة قبل العلاج).
- خلال العلاج يجب أن تكون درجة الحرارة معتدلة.
- تجنب علاج المريض في حالة صيامه أو تعبه.
- يجب على المريض أن يجلس بشكل مريح في وضعية ممدودة لتسهيل تروية الدماغ.
- استخدام حقنة ذات نظام الشفط: يجب أن تكون درجة حرارة الخرطوشة دافئة و يجب أن يكون الحقن بطيئا أثناء التخدير. أما في ما يخص ضَيِّق الأَوعِيَة فلا يجب تجاوز 0،04 ملغ (4 خراطيش).
- تجنب التسبب في الألم.
- تجنب الساعات الطويلة من العلاج.

خلاصة

الاهتمام بصحة الفم و الأسنان أمر ضروري من أجل تجنب مضاعفات وشيكة بالقلب، لذا يجب على طبيب الأسنان توعية المرضى المعنيين بذلك و ربط الاتصال بطبيب القلب من أجل معرفة نوع مرض القلب الذي يشتكي منه المريض و كذا الأدوية التي يتناولها بغية أخذ الاحتياطات اللازمة و معالجة أسنان المريض في أحسن الظروف.

المراجع

1. Cassia A., El-Toum S. « Endocardite infectieuse à porte d’entrée orale. Deuxième partie : étiopathogénie », Rev Odonto Stomatol 2000; 1 : 33-39.
2. Cathelin M. « Patients sous anticoagulants : quelle attitude adopter devant un acte de chirurgie buccale ? », Act Odonto Stomatol 1996;196 : 549-557.
3. Communiqué de l’AFSSAPS «Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie, méthodologie et recommandations», Act Odonto Stomatol 2002 ; 219 : 353-358.
4. Communiqué de la SPILF, la SFC, l’ADF et l’ANAES. Prophylaxie de l’endocardite infectieuse, recommandations 2002 (révision de la conférence de consensus de mars 1992), Act Odonto Stomatol. 2003; 221 : 59-74.
5. Descrozailles C. « Prévention de l’endocardite infectieuse d’Osler en pratique dentaire chez les malades atteints de cardiopathie congénitale ou valvulaire acquise », Inf Dent 1989; 18 : 1521-1525.
6. Descrozailles J M., Descrozailles CH., Zeilig G., Ragot J P., Boylefevre M L., Maman L., Sapanet M. « Prophylaxie des endocardites infectieuses à porte d’entrée bucco-dentaire », Encycl Méd Chir, 1993, 22043R10, 6p.
7. Ejeil A L., Maman L., Ragot J P, Wierzba C B. « Endocardites et odontologie, révision de la conférence de consensus de mars 1992», Act Odonto Stomatol 2003; 221 : 51-58.
8. El-Toum S., Cassia A. « Endocardite infectieuse à porte d’entrée orale, troisième partie : considérations thérapeutiques », Rev Odonto Stomatol 2000;1 : 41-47.
9. Girard P., Jeandot J., Quevauvilliers J., Perlemuter L. Dictionnaire médical du chirurgien dentiste. Ed Masson, Paris 1997.
10. Little J W., Falace D A., Miller C S., Rhodus N L. « Dental management of the medically compromised patients », Mosby 5 th edition 1997.
11. Madinier L., Apert-Flory A., Monteil R A. « Surveillance biologique des patients sous anti-coagulants : anti-vitamines K et taux normalisé international. J Parodontol Implant Orale 1997; 1 :7-13.
12. Noto R., Cavaillon J P., Girard P. « Abrégé des urgences médicales au cabinet dentaire ». Ed Masson, Paris 1985.
13. Ragot J P. « Antibiothépapie et antibioprophylaxie : le point sur les dernières recommandations en date », Act Odonto Stomatol 2003; hors série, 13-21.
14. Revol J., Revol E. « Prévention de l’endocardite infectieuse et chirurgie dentaire », Chir Dent Fr 1993;667 : 29-31.
15. Roche Y. Chirurgie dentaire et patients à risque. Evaluation et précautions à prendre en pratique quotidienne. Ed Flammarion Médecine-Sciences, Paris 1996.
16. Rose L F., Genco J G., Cohen D W., Mealey B L. « Periodontal medecine », B. C. Decker, 2000.


strategie 2015-2016

  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
  • 6
  • 7
  • 8
  • 9
  • 10
  • 11
  • 12
  • 13
  • 14
  • 15
  • 16
  • 17
  • 18

الشركاء



الالتهاب الكبدي الفيروسي C
سوف تخضع لعملية تنظير القولون
مرض القولون العصبي

من معنا حالياً

2955 زائر، ولايوجد أعضاء داخل الموقع

احصائيات

عدد الزوار:  
4
عدد الصفحات:  
598
روابط دليل المواقع:  
9
عدد الزيارات:  
2166914